姓 名：

性別：□男 □女

照片粘貼處
(兩寸）

出生日期：   年  月  日

身份證號：

職 務(wù)：

職稱(chēng)：

所屬集團：

部門(mén)：

工作單位：

通訊地址：

郵政編碼：

傳 真（很重要)：

聯(lián)系電話(huà) < 很重要)：

電子信箱：

原證書(shū)編號：

持證情況

檢測方法

ET

MT

PT

RT

UT

LT

VT

最同級別

取證時(shí)間

檢測方法

AE

CT

H/S

IR

AT

DRI

其它

最局級別

取證時(shí)間

更新認證

檢測方法

ET

MT

PT

RT

UT

LT

VT

級    別

檢測方法

AE

CT

H/S

IR

AT

DRI

其它

級    別

視力狀況

近距離視力

辨色能力

有效期內工作及單位變更情況說(shuō)明：

有效期內工作情況說(shuō)明：

1.有無(wú)責任事故和技術(shù)失誤： □有 □無(wú)

2.工作是否存在明顯中斷：     □是 □否

注：“明顯中斷”是指在一段時(shí)間內工作的中斷或變動(dòng)，而在此中斷期間，持證人不從事與其取證的方法、 級別相一致的實(shí)踐工作，并且總的中斷時(shí)間超過(guò)1年。

單位意見(jiàn)：

    申請人為我單位正式聘用人員。上述情況屬實(shí)，同意申請報考；

(簽名/蓋章）

年  月  日

參加更新培訓記錄：

考核初審意見(jiàn)：

(簽名/蓋章）

年  月  日

認證機構審核意見(jiàn)：

(簽名/蓋章）

年  月  日